血尿、腰痛、腹部包块被称为“肾癌三联征”，这三种症状一出现，病情或已告急。
61岁的罗阿姨(化名)最近突然腰痛难忍，持续十天不见好转。更蹊跷的是，她如厕时出现了无痛性的血尿，肉眼可见血丝。
记者获悉，罗阿姨在当地医院做了CT，查出“右肾肿物，考虑肾癌”，随即转到中山大学附属第三医院泌尿外科治疗。近日，该院狄金明教授团队完成高难度微创手术，为罗阿姨在腹腔镜下做了肾癌根治性切除、腹膜后淋巴结清扫及肝后高位下腔静脉癌栓取出术。
肿瘤在血管内疯狂生长
危及生命
“见到患者时，她很瘦，呈轻度营养不良状态。”中山大学附属第三医院泌尿外科二区主任、泌尿肿瘤组专家狄金明教授回忆，在当地医院的推荐下， 罗阿姨来到广州，当时右侧腹部可以摸到包块。
MR、CT及超声造影等系列检查发现，罗阿姨的右肾肿瘤约7厘米大，更严重的是肿瘤组织已经向静脉内生长，从右肾静脉一直延伸到肝后下腔静脉，达第二肝门下缘，达到Mayo分级Ⅱ级癌栓标准。
狄金明介绍，腔静脉癌栓形成后，静脉管腔变窄，将引起癌栓远端的腔静脉血液回流受阻。如果癌栓形成速度较快，堵塞静脉管腔，而周围静脉回流交通支未充分形成，就会形成下肢水肿、肠道淤血、腹壁静脉曲张等情况。
更危险的是，由于腔静脉管腔被癌栓堵塞，该处血流形成湍流，很容易引起癌栓脱落，从而引起肺栓塞，造成生命危险。癌栓漂浮于静脉血中，还容易引起肿瘤细胞的播散。
“幸好，她的肿瘤还没发生远处转移，这意味着她还有手术切除肿瘤的机会。” 狄金明说，如果再拖延下去，肾肿瘤及静脉癌栓势必继续增大，由癌栓引起的上述风险将大大增加，肾癌也会逐步转移至骨、肝等部位，最终失去手术机会，患者将加速走向衰竭死亡。
切开血管取出癌栓
舍弃大切口 腔镜显神通
狄金明说，下腔静脉是人体最粗大的静脉，在下腔静脉上做手术，相当于在血流的“主干道”修整，难度非常大，尤其是腔静脉癌栓取出术。术中要充分地游离阻断双侧肾静脉、癌栓所在的下腔静脉、多根腰静脉。
癌栓到达肝静脉水平时，还需要离断多根肝短静脉，离断右侧肝脏韧带，翻起肝右叶，游离肝后下腔静脉达到癌栓顶端以上，涉及到部分肝脏外科的操作。
这么多的静脉要阻断，只要有一根遗漏，就会引起大出血。此外，静脉管壁还很薄，分离过程稍有不慎，管壁就会破损，同样引起大出血。
然而，游离和阻断各路静脉仅仅是一个开始，接下来还有一个棘手的问题。医生需要切开下腔静脉并完整取出癌栓，这需要医生对癌栓的位置判断非常准确。取出癌栓后，还需要将下腔静脉缝合，缝合后要求不渗血、管腔不能狭窄。
“根据国外报道，取出癌栓手术的围手术期死亡率达到10%~20%，由于手术风险和难度极大，多数情况下，医生会选择开放手术。”狄金明说，但开放手术创伤大，病人术后恢复慢。综合考虑后，狄金明决定为罗阿姨进行全腹腔镜手术。
术后仍需服用靶向药
预防复发
手术当天，医生将第三肝门游离露出后，术中进行的B超发现癌栓上极超过第三肝门，继续将第二肝门游离露出，紧贴肝静脉下方阻断下腔静脉以及肿瘤下方的下腔静脉、左肾静脉，切断腰静脉、肝短静脉等，完整取出癌栓、腹腔镜下缝合下腔静脉，最终成功地完成了全腹腔镜下的右肾癌根治、腹膜后淋巴结清扫及肝后高位下腔静脉癌栓取出术。
记者获悉，罗阿姨术后恢复顺利，术后一周即出院。术后病理结果显示，罗阿姨就诊时已属肾癌晚期，TNM分期为T3bN0M0。据2018年中国《肾癌伴静脉癌栓诊治专家共识》，非转移性肾癌伴下腔静脉癌栓患者行肿瘤根治性切除术后3年肿瘤复发率约为50%。对于这类高复发风险的肾癌并腔静脉癌栓患者，术后应用靶向药物可能会有积极效果。
狄金明表示，患者术后除了应用靶向药物外，还要重视术后随访，通常第一次随访在术后1个月，此后每3个月随访一次，2年后每6个月随访一次，要做血尿常规、血生化、胸腹部CT等检查。
血尿、腰痛、腹部包块
是“肾癌三联征”
和大多数恶性肿瘤一样，肾癌的发生原因不明，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压等有关，不吸烟及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法。早期发现肾癌并早期处理，可以避免肾癌进展至腔静脉癌栓。
血尿、腰痛、腹部包块被称为“肾癌三联征”，但仅有6%~10%的患者出现此三联征，且发现时已多为晚期。多数肾癌尤其是早期肾癌患者，没有确切的临床症状，患者往往通过体检发现。狄金明提醒，重视体检，定期进行腹部超声检查，中老年人每年至少一次腹部超声体检，是早期发现肾癌的关键。(记者任珊珊 通讯员周晋安)
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